Цены на услуги по анестезии

Комбинированная анестезия в стоматологии

Несколько лет назад о возможности применения наркоза в стоматологии говорили мало. Сейчас методики значительно шагнули вперед. Теперь практически любой пациент, если у него есть такое желание, может проходить лечение у стоматолога под наркозом. Об одной из наиболее продуктивных методик проведения комбинированной анестезии расскажет кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, основатель клиники восстановительной стоматологии «В ПУТЬ» Сергей Анатольевич Путь.

Что такое наркоз в стоматологии?

В стоматологии используются современные местные анестетики, которые позволяют врачам проводить щадящую, высокоэффективную местную анестезию, на долю которой приходится, пожалуй, 99% проводимых обезболиваний при лечении зубов. Однако с моей точки зрения, как анестезиолога и практикующего хирурга, применение изолированной местной анестезии в стоматологической практике не решает целый ряд проблем, которые возникают при лечении зубов и их протезировании. К данным проблемам можно отнести распространённые фобии, связанные с ожиданием неизбежной боли «во время лечения зубов», длительное вынужденное положение в стоматологическом кресле, а также обострение хронических заболеваний на фоне эмоциональных перегрузок. Для решения этих проблем применяется следующий вид анестезии – комбинированное обезболивание, позволяющее убрать у пациента эмоциональное напряжение, снизить остроту неприятных ощущений во время проведения местной анестезии, контролировать, а при необходимости и корректировать работу всех органов и систем. Погружая пациента в медикаментозный сон на время проведения лечения, которое может продолжаться до 6-8 часов, мы исключаем все неприятные воспоминания и многое другое. При этом сразу после завершения всех манипуляций пациент самостоятельно покидает кресло стоматолога.

В чем заключается принцип комбинированного обезболивания? Вы используете в своей практике комбинированное обезболивание с внутривенной седацией. В чем его особенности?

Комбинированное обезболивание бывает, в основном, двух типов.

• Местная анестезия в сочетании с приёмом таблетированных препаратов, но это затрудняет регулирование концентрации веществ в организме человека.
• Внутривенная седация и местная анестезия.

Имея лицензии на применение всех препаратов для проведения наркоза, в нашей клинике «В ПУТЬ» мы широко используем второй вид обезболивания. До начала проведения местной анестезии, как правило, проводниковой, пациенту внутривенно вводят препараты, препятствующие возникновению болевых ощущений и погружающие его в сон, что исключает неприятные воспоминания. Методика внутривенной седации позволяет поддерживать с пациентом контакт, достаточный для выполнения указаний оперирующего хирурга. Это может продолжаться требуемое количество времени для завершения всех этапов операции.

Каковы показания к применению комбинированной анестезии? С какими стоматологическими проблемами к вам обращаются пациенты?

Учитывая развитие анестезиологии, показания для проведения стоматологических манипуляций под комбинированным обезболиванием, с моей точки зрения, стали уже практически абсолютными. Почему? Потому что стоматологическое вмешательство - это стресс для всего организма. Абсолютным показанием к комбинированной анестезии является длительное объемное лечение, затрагивающее сразу нескольких зон в полости рта.

С какого возраста можно проводить наркоз (комбинированную анестезию)?

Могу сказать больше как практик-клиницист, чем как теоретик – с любого возраста. В амбулаторной стоматологии у меня есть опыт применения наркоза 2-х летнему пациенту. Лечение детей у стоматолога без анестезиологического сопровождения наносит непоправимый вред психике ребёнка. Эта психологическая травма в будущем вызывает уже у взрослого человека бессознательный страх перед стоматологом.

Сколько времени пациент может проходить стоматологическое лечение под наркозом?

Как правило, 4-6 часов достаточно, чтобы качественно выполнить колоссальный объем работы в полости рта. Применение местных анестетиков в сочетании с препаратами для внутривенной седации усиливает эффект от местной анестезии и позволяет увеличить длительность операции. Самое главное - эти препараты защищают пациента от стресса, различных осложнений и обострения сопутствующих заболеваний. За состоянием пациента в период проведения седации постоянно следит врач-анестезиолог с помощью специального оборудования.

Как быстро пациент приходит в себя после применения комбинированного обезболивания?

Современные методики проведения наркоза требуют послеоперационного наблюдения на протяжении примерно двух часов. После завершения хирургического лечения под комбинированным обезболиванием мы переводим пациента в специализированную палату для динамического наблюдения. Через час-два после окончания седации пациент может выполнять практически все действия, кроме управления автомобилем, но это стандартное ограничение. В последующем мы можем отпустить пациента в сопровождении домой. В послеоперационном периоде специалисты клиники осуществляют контроль за состоянием пациента, регулярно связываясь с ним по телефону.

Появляются ли болевые ощущения у пациента после масштабного стоматологического лечения под наркозом?

Во время и в конце операции мы вводим противовоспалительные и обезболивающие препараты, позволяющие пациенту не испытывать болевые ощущения в течение суток. В дальнейшем пациенты следуют рекомендациям наших специалистов, которые составляются индивидуально с учётом сложности перенесённой операции и общего состояния пациента. Мы помогаем минимизировать пациенту дискомфорт в полости рта в первые 7-10 дней с момента операции.

Проходят ли пациенты обследование перед применением комбинированной анестезии при стоматологическом лечении?

Разумеется, каждый пациент перед операцией проходит предоперационное обследование и подготовку. Совместная консультация врача-стоматолога и анестезиолога позволяет наиболее полно оценить предстоящий объем стоматологического вмешательства и степень анестезиологического риска. Анестезиолог в стоматологии, как и в общемедицинской практике, должен быть настоящим психотерапевтом, его умение предоставить в доступной форме подробную информацию о предстоящем лечении позволяет пациенту избежать страха перед неизвестностью.

Какие противопоказания для комбинированной анестезии существуют?

Абсолютных противопоказаний для проведения комбинированной анестезии не существует.

Однако для пациентов, страдающих поливалентной аллергией и тяжёлой сопутствующей патологией, проведение любых манипуляций, как под местной анестезией, так и под наркозом, связано с более высокими рисками развития различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Поэтому данному контингенту пациентов целесообразно проводить лечение под анестезиологическим прикрытием в условиях стационара. Особую группу составляют пациенты, которые мотивированно отказываются от лечения с применением комбинированного обезболивания. Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития в период проведения операции с анестезиологическим сопровождением таких осложнений, как анафилактический шок, инфаркт миокарда, инсульт. Однако следует отметить, что развитие данных осложнений более вероятно при проведении изолированной местной анестезии без анестезиологического сопровождения специалистом. При тщательном проведении предоперационной подготовки и соблюдении всех алгоритмов лечения, риски анестезиологического пособия сведены к нулю. Кроме того, наши специалисты делают всё, чтобы не допустить развития экстренных ситуаций.

Порядок применения анестезии при оперативном лечении в стоматологии.

При выборе седативных средств и способов их применения, мы руководствуемся, в первую очередь, безопасностью и комфортом пациента. Во время оперативного лечения в амбулаторных условиях применяется комбинированное обезболивание, состоящее из инфильтрационной и (или) проводниковой аналгезии с внутривенной седацией. На всем протяжении операции ведется мониторинг состояния пациента, включающий контроль артериального давления и пульсоксиметрию. Пациент перед операцией получает премедикацию, состоящую из седативного и обезболивающего компонентов. Некоторые пациенты получают седативную и анксиолитическую, а, по показаниям, и антигистаминную терапию в течение нескольких дней до операции.

После премедикации пациент поступает в операционную. Устанавливается периферический венозный катетер. Во время всего оперативного вмешательства проводится инфузия кристаллических растворов в низком темпе, что обеспечивает постоянный доступ к вене и своевременность медикаментозной помощи в случае развития осложнений, таких как аллергические реакции, аритмии, кровотечение и т.д. При необходимости применяется оксигенотерапия через носовой катетер. Седация обеспечивается полюсным введением небольших доз Дормикума и Пропофола до необходимого уровня. В этом состоянии пациент спит, но легко пробуждается при необходимости. Рефлексы при такой седации сохраняются, дыхание остается самостоятельным и адекватным. Это обеспечивает безопасность анестезии для пациента и удобство работы для хирурга. При необходимости глубину седации изменяют, вводят дополнительно аналгетики и другие препараты. Интраоперационно проводится антибактериальная терапия.

Таким образом, описанный метод анестезии позволяет получить хорошее обезболивание на нескольких уровнях, безопасность и комфорт пациента, что особенно важно при длительных вмешательствах (мы проводили данное обезболивание до 7,5 часов без субъективного дискомфорта пациента ). Нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем не наблюдалось. Более того, данная методика позволяла амбулаторно проводить операции больным с выраженной сопутствующей патологией. Отсутствие интраоперационного стресса и болей приводили к стабилизации состояния пациента и хорошему протеканию не только операционного, но послеоперационного периода.

Выбор анестезии

Значительный опыт работы с препаратами, предназначенными для седации (20 лет закисью азота (веселящим газом) и 16 лет пропофолом), позволяет сделать ряд существенных заключений относительно использования данных средств.

• Во-первых, пропофол однозначно выигрывает в плане удобства применения именно в стоматологии. Нет необходимости использования масок и т.п., препарат вводится внутривенно.
• Во-вторых, пропофол обладает преимуществом по силе седативного воздействия (закись в безопасных концентрациях - относительно слабый препарат). Не случайно в 19 веке для проведения обезболивания закись азота применялась в очень большой концентрации (так называемый черный газ).
• В-третьих, пропофол выигрывает и по скорости наступления эффекта (седации). После внутривенного введения через 30-60 секунд у пациента наступает сон, чего невозможно добиться при анестезии газом. Вместе с тем, безопасность применения пропофола для седации (а он применяется в малых дозах и дробно) не уступает закиси.

Ещё одним недостатком при масочной подаче закиси азота является и то, что медицинский персонал также подвергается воздействию веселящего газа, особенно при длительных операциях. Опытные анестезиологи хорошо знают, что обеспечить герметичность можно лишь при интубации трахеи. В амбулаторной стоматологии это применяется крайне редко. Стоит задуматься: многие ли пациенты хотели бы, чтобы их оперировали «веселые» хирурги? Некоторые специалисты пытаются представить закись азота в виде практически идеального седативного средства, однако не случайно то, что ведущие лаборатории мира ведут исследования по разработке новых препаратов, лишенных недостатков закиси, ведь в противном случае это не понадобилось бы.

Преимущества седации при хирургическом лечении в стоматологии

Хирургическое лечение в стоматологии имеет свои особенности. Во-первых, челюстно-лицевая область обильно кровоснабжается и иннервируется, что требует как хорошего обезболивания, так и тщательного гемостаза. Во-вторых, имеется риск аспирации жидкости и твердых тел, что требует наличия высококвалифицированного медперсонала и особой внимательности при работе в ротовой полости. В-третьих, зачастую операции достаточно длительные (3-8 часов), что также накладывает дополнительные требования к безопасности и комфорту пациента.

Существует ряд факторов, специфических для хирургического лечения в стоматологии. Нашими больными чаще являются пациенты старшей возрастной группы, что обуславливает нередкое наличие прочих заболеваний. Дентофобия (стоит на первом месте среди страхов, обусловленных лечением) вызывает предоперационный стресс у целой категории больных.

На наш взгляд, наилучшим способом обеспечения комфорта и безопасности пациента во время операции является её проведение в условиях медикаментозного сна (седации) с анестезиологическим наблюдением (мониторингом). В указанных условиях мы получаем ряд преимуществ. Во-первых, на операции присутствует ещё один врач высокой квалификации, в обязанности которого входит следить за состоянием пациента. При возникновении необходимости в какой-либо дополнительной терапии, она немедленно проводится. Во-вторых, пациент не испытывает стресса, это значительно облегчает саму процедуру лечения и позволяет безопасно оперировать пациентов старшего возраста, лиц с сопутствующими заболеваниями, а также людей с выраженным страхом перед вмешательством. В-третьих, больными легко переносятся даже объемные и длительные операции. Это также позволяет работать хирургу с меньшей нагрузкой и дает ему возможность сконцентрироваться на операции.

В связи с вышесказанным, считаем значение седации в стоматологии в настоящий момент недооцененным. В будущем проведение операций стоматологического лечения в условиях медикаментозного сна найдет широкое применение благодаря неоспоримым преимуществам.