Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (дентальная имплантация)

Основание Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны Здоровья граждан в Российской Федерации».

Я, пациент(ка) __________ информирован(а) лечащим врачом о состоянии здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу диагноза ( предварительного диагноза) _________.

Я получил(а) информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о методах лечения, примерной стоимости, о вероятном прогнозе заболевания.

Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит делать мне во время их проведения.

Мне разъяснено, что я должен(на) пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного состояния моего здоровья на настоящий момент. В процессе лечения могут проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для выявления другой патологии.

План лечения: __________.

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

Я понимаю цель и суть хирургической процедуры дентальной имплантации.

Риск при проведении лечения и возможные последствия:

-боль, отёк, инфекция, возможность постоянного онемения губы, языка, подбородка, щеки или зубов, возможность длительного кровотечения и необходимость стационарной помощи, дефект костной ткани, прободение стенок челюстных пазух и каналов, временное затруднение открывания полости рта.

Мною дано согласие на осуществление местной анестезии, мне ясны и понятны возможные риски и осложнения, связанные с местной анестезией: поломка иглы, боль и жжение при инъекции, длительная или постоянная парестезия, тризм, гематома, инфекция, отёк, повреждение и некроз тканей, парез лицевого нерва, системные, токсические, аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), травмирование мягких тканей щеки, языка, губы в результате накусывания во время действия анестезии при несоблюдении рекомендаций лечащего врача.

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.

Мне понятно, что невозможно точно предсказать способность к заживлению десны и костной ткани после проведения операции. Мне объяснили, что в некоторых случаях дентальные имплантаты не приживаются и требуют удаления. Я понимаю, что курение, чрезмерное потребление сахара и алкоголя, неудовлетворительная гигиена полости рта неблагоприятно влияют на процесс заживления после операции и снижают успех лечения. Я согласен(на) следовать инструкциям моего лечащего врача по уходу за полостью рта и посещать доктора, согласно его указаниям.

Мне объяснены альтернативные методы восстановления отсутствующих зубов, но я предпочитаю имплантацию. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: атрофия костной ткани, воспаление десны, подвижность зубов, что может привести к необходимости их удаления. Также возможны осложнения, связанные с патологическим состоянием височно-нижнечелюстного сустава: головная боль, боль в области лица и шеи, быстрое утомление мышц лицевого скелета при жевании.

Я извещен(а) о необходимости соблюдений мной режима в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении моего самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т. п.).

Я извещен (а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых мною заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна.

Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных, и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма. Мне разъяснены последствия в случае моего отказа от медицинского вмешательства, в том числе течение заболевания.

Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии с действующим законодательством оформляется в медицинской документации и подписывается мною, а так же медицинским работником

Информация о состоянии моего здоровья может быть сообщена: ( Ф. И. О., адрес, телефон).

Я имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а) на них удовлетворительные ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я разрешаю ( не разрешаю ) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе.