Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ортопедическая стоматология)

Основание Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны Здоровья граждаин в Российской Федерации».

Я, пациент(ка)_______информирован(а) лечащим врачом о состоянии здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу диагноза (предварительного диагноза)_____.

Я получил(а) информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о методах лечения, примерной стоимости, о вероятном прогнозе заболевания. Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит делать мне во время их проведения.

Мне разъяснено, что я должен(на) пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного состояния моего здоровья на настоящий момент. В процессе лечения могут проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для выявления другой патологии.

План лечения:_________.

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

Я понимаю, что, если не проводить ортопедическое лечение, могут возникнуть осложнения, связанные с нарушением гармоничного взаимоотношения челюстей и зубов-антагонистов. В результате чего могут происходить следующие патологические процессы: перелом зуба после проведённого эндодонтического лечения, убыль костной ткани, развитие и прогрессирование заболеваний пародонта, появление повышенной чувствительности и подвижности зубов, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетических и косметических показателей, нарушение речи, развитие или обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Также возможны осложнения, связанные с патологическим состоянием височно-нижнечелюстного сустава: головная боль, боль в области лица и шеи, быстрое утомление мышц лицевого скелета при жевании.

Я был(а) информирован(а), что ортопедическое лечение–это сложный комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функционального и эстетического состояния зубочелюстной системы.

Ортопедическое лечение характеризуется длительностью (до нескольких месяцев) и сложностью, обусловленной серьёзностью вмешательства в зубочелюстную систему и организм в целом.

Риск при проведении лечения и возможные последствия:

Меня поставили в известность, что предстоящее ортопедическое лечение сложный многоэтапный процесс. Его цель-нормализация функционального и эстетического состояния зубочелюстной системы. Он может потребовать нескольких месяцев реабилитации. Я уведомлен(а) о вероятном дискомфорте в процессе лечения, в том числе временного протезирования. Я предупрежден(а) о возможных осложнениях в процессе ортопедического лечения, как то: перелом корня зуба или боль в височно-нижнечелюстном суставе, что может потребовать пересмотра и расширения плана лечения. Мне понятно, что, если возникнет необходимость снятия старой ортопедической конструкции, может произойти необратимое повреждение её, а также перелом самого зуба, что может привести к его удалению.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.

Мною дано согласие на осуществление местной анестезии, мне ясны и понятны возможные риски и осложнения, связанные с местной анестезией: поломка иглы, боль и жжение при инъекции, длительная или постоянная парестезия, тризм, гематома, инфекция, отёк, повреждение и некроз тканей, парез лицевого нерва, системные, токсические, аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), травмирование мягких тканей щеки, языка, губы в результате накусывания во время действия анестезии при несоблюдении рекомендаций лечащего врача.

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.

Я понимаю, что ни один вариант ортопедического лечения не освобождает меня от личной гигиены и периодического посещения стоматолога с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции состояния полости рта.

Я даю согласие на проведение диагностических мероприятий в рамках предстоящего лечения, которые могут включать в себя рентгенографическое исследование и фотографирование этапов лечения.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых мною заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна.

Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных, и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма. Мне разъяснены последствия в случае моего отказа от медицинского вмешательства, в том числе течение заболевания.

Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии с действующим законодательством оформляется в медицинской документации и подписывается мною, а так же медицинским работником. Информация о состоянии моего здоровья может быть сообщена: (Ф.И.О, адрес, телефон).

Я имел(а) возможность задать интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а) на них удовлетворительные ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я разрешаю( не разрешаю) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе.

Заполните форму прямо сейчас

и получите консультацию
и план лечения бесплатно!*

Администратор перезвонит вам в течении 3 минут.

Заполняя форму, вы соглашаетесь с пользовательским соглашением

* - подробности уточняйте у администраторов клиники.